夜尿相談シート

「夜尿相談シート」を使用することで、お子さまの現在の状態を確認することができます。
小児科や夜尿症外来などを受診する際に持参すると診断に役立ちます。

下記のフォームで簡単な質問項目に答えていただき、「シートを作成」ボタンをクリックすると、回答が反映されたPDFファイルをダウンロードすることができます。

夜尿相談シート作成コンテンツ

注意!

PDFファイルに反映された情報は保存されませんので、PDFファイルを保存する前に画面を閉じると、入力内容が消えてしまいます。PDFファイルを保存してから画面を閉じて下さい。

スマートフォンでPDFファイルを閲覧する際には、別途PDF表示用のアプリが必要です。アプリがインストールされていない場合は、各自で事前にインストールしていただきますよう、お願い申し上げます。

夜尿相談シート作成フォーム

1.おねしょについて

今までにおねしょの検査・治療の有無
今までに6か月以上、おねしょがなかった期間の有無
「有」と答えた方
再度おねしょが始まったのは、いつから?
から
週平均回数
一番多い時の状況
祖父母・親・兄弟姉妹の中で、小学校になっても続いた方の有無

2.普段のトイレについて

おしっこの1日平均回数
回/日
昼間のおもらし(ちびる)の有無
(昼間に)うんちをもらすことの有無
トイレでうんちをする頻度

3.普段の生活について

放課後の外出(習い事・塾・スポーツ)の有無
夕食時間
就寝時間
夕方帰宅してから、寝るまでの水分摂取量
1日の水分(ジュース、お茶、牛乳など)摂取量
塩辛いものの嗜好
おねしょ対策 当てはまるもの全てを選択してください。
「その他」と答えた方
具体的な内容をご記入ください。

4.今後について

通院治療に対する希望
【保護者】
【ご本人】
お泊まり行事の有無
「有」と答えた方
行事の時期をご記入ください。

5.基本情報

お名前
性別
年齢

JP-MNM-2200372